SOCIAL – LA RÉFORME DU 100 % SANTÉ

Le 100 % santé, initialement dénommé « 0 reste à charge » ou « RAC 0 » entre progressivement en vigueur.

Le SNDLL vous accompagne sur cette réforme qui vise à faciliter l’accès aux soins à tous les bénéficiaires d’une complémentaire santé ou de la CMU-C.

L’objectif de la réforme est d’améliorer pour tous l’accès à des soins de qualité en optique, dentaire et audiologie.

En effet, si le niveau de reste à charge des foyers est, en France, l’un des plus faibles parmi les pays de l’OCDE (8,3 %), il demeure important sur ces trois postes, avec une prise en charge naturellement plus faible de l’Assurance maladie, des prix librement fixés et souvent décorrélés des tarifs de remboursement.

Conséquences : pour les ménages les plus fragiles, des taux élevés de renoncement aux soins ou des taux d’appareillage insuffisants, en audiologie notamment.


Des paniers sans reste à charge

L’ambition des pouvoirs publics se concrétise par la création de paniers de soins composés d’équipements essentiels (prothèses dentaires et audio, lunettes), 100 % remboursés, c’est-à-dire sans aucun reste à charge pour les assurés couverts par une complémentaire santé responsable ou la CMU-C.

Ces paniers 100 % remboursés ont été négociés entre l’Assurance maladie, les complémentaires santé et les professionnels de santé. Ils proposent des soins de qualité.


Le calendrier

A compter du 01 janvier 2020 :

  • Remboursement total des lunettes du panier 100 % optique
  • Remboursement total d’une partie des prothèses dentaires du panier 100 % dentaire

A compter du 01 janvier 2021 :

  • Remboursement total de toutes les prothèses dentaires du panier 100 % dentaire
  • Remboursement total des aides auditives du panier 100 % audiologie

La liberté de choix : un principe préservé

Dans chacun des domaines couverts par la réforme, les assurés conservent la possibilité de choisir des prestations non incluses dans les « paniers 100 % santé », pour lesquelles les tarifs sont libres et remboursés par leur assurance complémentaire santé dans les conditions définies par leur contrat.


L’essentiel à retenir

  • Une réforme limitée aux domaines dentaire, optique et audiologie.

La réforme du 100 % santé concerne exclusivement les domaines dentaire, optique et auditif. Elle ne concerne pas les autres catégories telles que l’hospitalisation, les consultations médicales, les médicaments… dont la prise en charge est inchangée.

  • Seuls certains équipements bénéficient du remboursement intégral :

En dentaire, seules les prothèses fixes ou amovibles sont concernées. L’implantologie et l’orthodontie ne font pas partie du panier 100 % remboursé.

En optique, cela concerne une sélection de montures et de verres. Les lentilles ne sont pas concernées.

En audiologie, cela concerne une sélection d’appareils. Les piles pourront toujours faire l’objet d’un reste à charge.

  • Une couverture complémentaire santé reste par conséquent indispensable.

LE 100 % SANTÉ DANS LE DÉTAIL

OPTIQUE

  • Au sein du « panier optique 100 % remboursé », l’accès à des montures sans reste à charge sera possible pour des montures dont le prix sera inférieur ou égal à 30 €.
  • L’opticien devra proposer :
    • un minimum de 35 montures pour adultes et 20 pour enfants,
    • et 17 modèles différents de monture « adulte », correspondant à la gamme « 100 % optique », ainsi que 10 modèles pour les enfants.
  • Toutefois, l’assuré aura la possibilité de « panacher » l’offre. Soit choisir des verres sans reste à charge et une monture correspondant à ses attentes en dehors du panier. Elle lui sera remboursée, dans les conditions prévues par son contrat d’assurance complémentaire, dans la limite de 100 €, contre 150 € aujourd’hui.
  • Deux classes de verre sont prévues : la classe A qui est sans reste à charge et la classe B pour laquelle les prix resteront libres.

Panier 100 % optique – Classe A

  • Monture respectant les normes européennes avec un prix inférieur ou égal à 30 €. Chaque opticien aura au minimum 17 modèles différents de montures adultes « 100 % santé » en deux coloris différents
  • Verres traitant l’ensemble des troubles visuels
  • Amincissement des verres en fonction du trouble, durcissement des verres pour éviter les rayures, traitement anti-reflet obligatoires

Panier libre – Classe B

  • Des tarifs libres
  • Dans le cadre de la nouvelle définition des contrats responsables, une diminution à 100 € (150 € aujourd’hui) du plafond de prise en charge des montures par les assureurs complémentaires.

PROTHÈSES DENTAIRES

3 niveaux de prestations en soins prothétiques sont définis :

  • le « panier dentaire 100 % remboursé », intégralement remboursé,
  • un choix d’équipement à tarifs maîtrisés, via des prix plafonnés,
  • un choix d’équipement à tarifs libres permettant de choisir librement les techniques et matériaux les plus sophistiqués. Il inclue également les implants dentaires.

Le panier en détail :

– Couronnes céramique monolithique et céramo-métalliques sur les dents  visibles (incisives, canines et 1re prémolaire), couronnes céramiques monolithique zircones (incisives et canines), couronnes métalliques toute localisation.

– Inlays core et couronnes transitoires.

– Bridges céramo-métalliques (incisives et canines), bridges full zircon et métalliques toute localisation, prothèses amovibles à base résine.

AIDES AUDITIVES

La réforme prévoit la mise en place de deux niveaux de prestations :

  • le « panier audiologie 100 % remboursé » comprenant des prothèses auditives de bonne qualité. Les tarifs de ces prothèses seront plafonnés progressivement jusqu’à 950 € par oreille en 2021 et seront intégralement remboursés.
  • Un choix d’équipement à tarifs libres.
  • La prise en charge sera limitée à un équipement tous les 4 ans.

Panier 100 % santé audiologie – Classe 1

  • Tous les types d’appareil sont concernés : contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté, intra-auriculaire
  • 12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif (ou dispositif de qualité équivalente) et système permettant l’amplification des sons extérieurs restitués à hauteur d’au moins 30 dB.
  • 30 jours minimum d’essai de l’aide auditive avant achat
  • 4 ans de garantie
  • Au moins 3 des options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, dispositif anti-réverbération.
  • Des prestations de suivi (au moins une fois par an) pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive.

Panier libre – Classe 2

  • La base de remboursement par la Sécurité Sociale est identique à celle du panier 100 % audiologie (400 €).
  • Les tarifs sont libres
  • Le tarif de prise en charge par les contrats des assureurs complémentaires (contrats responsables) limite la prise en charge totale (Assurance Maladie obligatoire + complémentaire santé) à 1 700 € par oreille.

Pour les enfants de moins de 20 ans, le remboursement sera de 1 400 € par oreille, tant au titre du panier 100 % audiologie qu’au titre du choix d’équipement libre.

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